Intoxicación estafilocócica por alimentos
De los brotes de intoxicación que se presentan, en promedio, el 20% se debe al consumo de alimentos contaminados con bacterias del género Staphylococcus y, principalmente, por la especie Aureus.
En México, según un estudio del Laboratorio Nacional de Salud Pública, entre 1980 y 1989, el 45% de los brotes confirmó al Staphylococcus Aureus como agente causal, ocasionando 792 casos y 5 defunciones. Este artículo es la primera parte de una investigación en la cual se brinda un panorama general y explicativo sobre este microorganismo. El género Staphylococcus es un miembro de la familia Micrococcaceae y consiste en cocos Grampositivos, catalasa positiva, que generalmente presenta metabolismo oxidativo y fermentativo dela glucosa. Las células de Staphylococcus muestran un arreglo característico en racimos, como consecuencia del modo de división, y algunos producen pigmentos carotenoides de color amarilloo dorado. Staphylococcus aureus, una de las subespecies, produce compuestos extracelulares, como la enzima coagulasa, termonucleasa, lipasa, hemolisinas y enterotoxinas. Las enterotoxinas son responsables de los síntomas de la intoxicación estafilocócica y muchas de estas enzimas tienen un papel importante en la patogenicidad de algunas otras enfermedades estafilocócicas, siendo la coagulasa y la termonucleasa las relacionadas con la producción de enterotoxinas, y útiles como pruebas de identificación del microorganismo. De hecho, la prueba de coagulasa ha sido durante mucho tiempo el principal o único criterio para la diferenciación de Staphylococcus aureus de otros Staphylococcus, y es la única empleada en algunos laboratorios del área médica.
Características de la enfermedad
Los individuos que sufren intoxicación estafilocócica presentan náuseas, vómitos, calambres abdominales, ocasionalmente diarrea, malestar general y dolor de cabeza, pero no fiebre. Estos signos y síntomas pueden aparecer entre los 30 minutos y las 8 horas después de haberconsumido el alimento, aunque el periodo de incubación es de 2 a 4 horas. Esta intoxicación no esconsiderada como una enfermedad grave; sin embargo, se han presentado muertes, principalmente en ancianos y niños. Su grado de severidad depende de la cantidad deenterotoxina ingerida, el estado inmunológico del individuo y su edad, de tal manera, que no se tiene un dato exacto de la cantidad de enterotoxina que produce la intoxicación, aunque se han estimado que es desde 100 ng hasta 1 mg.
Los individuos que sufren intoxicación estafilocócica presentan náuseas, vómitos, calambres abdominales, ocasionalmente diarrea, malestar general y dolor de cabeza, pero no fiebre. Estos signos y síntomas pueden aparecer entre los 30 minutos y las 8 horas después de haberconsumido el alimento, aunque el periodo de incubación es de 2 a 4 horas. Esta intoxicación no esconsiderada como una enfermedad grave; sin embargo, se han presentado muertes, principalmente en ancianos y niños. Su grado de severidad depende de la cantidad deenterotoxina ingerida, el estado inmunológico del individuo y su edad, de tal manera, que no se tiene un dato exacto de la cantidad de enterotoxina que produce la intoxicación, aunque se han estimado que es desde 100 ng hasta 1 mg.
Diagnóstico
Se basa en dos aspectos importantes: la sintomatología que presentan los individuos y la demostración de presencia de las enterotoxinas en los alimentos. Se requiere saber qué alimentos se consumieron, para ser examinados y dictaminar la presencia del microorganismo. Si se encuentra un gran número (105-106) de bacterias y la presencia de termonucleasa (TNasa) directamente del alimento, se puede afirmar con cierto grado de certeza que se trata de unaintoxicación estafilocócica. La prueba de TNasa, además de emplearse como criterio de identificación del microorganismo, puede utilizarse en extractos de alimentos sospechados de contener enterotoxinas, ya que la enzima persiste después de la muerte del microorganismo y se produce bajo las mismas condiciones que la enterotoxina; por ello, su determinación ha sido propuesta como un criterio auxiliar que permite evaluar el riesgo potencial que posee. Una ventaja más de esta prueba es que se puede detectar cuando el alimento tiene recuentos de 105-106 Staphylococcus aureus por gramo o mililitro, mientras que las enterotoxinas sólo pueden demostrarse con cifras por arriba de 107 por gramo.
Se basa en dos aspectos importantes: la sintomatología que presentan los individuos y la demostración de presencia de las enterotoxinas en los alimentos. Se requiere saber qué alimentos se consumieron, para ser examinados y dictaminar la presencia del microorganismo. Si se encuentra un gran número (105-106) de bacterias y la presencia de termonucleasa (TNasa) directamente del alimento, se puede afirmar con cierto grado de certeza que se trata de unaintoxicación estafilocócica. La prueba de TNasa, además de emplearse como criterio de identificación del microorganismo, puede utilizarse en extractos de alimentos sospechados de contener enterotoxinas, ya que la enzima persiste después de la muerte del microorganismo y se produce bajo las mismas condiciones que la enterotoxina; por ello, su determinación ha sido propuesta como un criterio auxiliar que permite evaluar el riesgo potencial que posee. Una ventaja más de esta prueba es que se puede detectar cuando el alimento tiene recuentos de 105-106 Staphylococcus aureus por gramo o mililitro, mientras que las enterotoxinas sólo pueden demostrarse con cifras por arriba de 107 por gramo.
En nuestra experiencia de trabajo con productos cárnicos (jamón), pastas para sopa, productos deshidratados como la leche y huevo congelado, existe una buena correlación entre la presencia de TNasa y la de enterotoxinas. En productos donde por efecto del proceso de elaboración se elimina al microorganismo, las enterotoxinas que pudieron ser elaboradas antes de este proceso permanecen activas en el alimento. En alimentos involucrados en brotes de intoxicación alimentaria (BIA) también hemos podido ratificar los resultados anteriores.El aislamiento de los estafilococos del alimento sospechoso y la detección de la TNasa no son suficientes para confirmar la intoxicación estafilocócica; generalmente es necesaria información adicional, ya sea investigando si los estafilococos aislados del alimento son toxigénicos y/o buscando la enterotoxina directamente. Es conveniente señalar que hay reportes de BIA en los que no se ha aislado al estafilococo y tampoco se ha puesto de manifiesto a la TNasa, por lo quede ninguna manera puede sustituirse la determinación de las enterotoxinas.
Determinación de la toxigenicidad de las cepas
La producción de enterotoxinas a partir de cepas se investiga mediante técnicas de celofán sobre agar o por la de saco de celofán, en combinación con la técnica de inmuno difusión en portaobjetos, la de la Óptima Sensibilidad en Placa (OSP) y por inmuno ensayo con anticuerpos marcados con enzimas (ELISA).
La producción de enterotoxinas a partir de cepas se investiga mediante técnicas de celofán sobre agar o por la de saco de celofán, en combinación con la técnica de inmuno difusión en portaobjetos, la de la Óptima Sensibilidad en Placa (OSP) y por inmuno ensayo con anticuerpos marcados con enzimas (ELISA).
Detección de enterotoxinas de alimentos
La demostración de las enterotoxinas generalmente se realiza por métodos inmunológicos y los más utilizados son los que involucran la reacción de las enterotoxinas con anticuerpos específicos en algún tipo de matriz en gel, dando como resultado la formación de un precipitado característico (reacción antígeno-anticuerpo). Para estos métodos es necesario usar una cantidad mínima de 100g para realizar la prueba y con frecuencia es insuficiente la cantidad disponible de un BIA. Si esto sucede, la presencia de estafilococos toxigénicos es una prueba razonable para confirmar a este microorganismo como el agente etiológico.
La demostración de las enterotoxinas generalmente se realiza por métodos inmunológicos y los más utilizados son los que involucran la reacción de las enterotoxinas con anticuerpos específicos en algún tipo de matriz en gel, dando como resultado la formación de un precipitado característico (reacción antígeno-anticuerpo). Para estos métodos es necesario usar una cantidad mínima de 100g para realizar la prueba y con frecuencia es insuficiente la cantidad disponible de un BIA. Si esto sucede, la presencia de estafilococos toxigénicos es una prueba razonable para confirmar a este microorganismo como el agente etiológico.
Tratamiento
Debido a lo “benigno” de la enfermedad y su corta duración, generalmente no se necesita tratamiento. Sin embargo, en casos muy severos, se requiere de hospitalización, a causa de la deshidratación y vómito profuso; en estos casos la terapia incluye la recuperación de los líquidos y electrolitos perdidos.
Epidemiología
Actualmente, la verdadera incidencia de la intoxicación estafilocócica se desconoce, aunque es una de las cuatro ETA’s más importantes, debido al alto índice de brotes en comparación con otros agentes: parásitos, virus, sustancias químicas, plantas y animales venenosos, y otras bacterias,como Clostridium perfringens, Clostridium botulinum, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Shigella spp., Bacillus cereus, etc. Algunas enfermedades provocadas por los agentes patógenos anteriormente señalados tienen una mortalidad alta, a diferencia de la intoxicación estafilocócica,donde el índice es bajo. En Estados Unidos, Holanda, Canadá, Checoslovaquia, Japón, Finlandia, Alemania y España ha ocasionado del 13 al 40% de los BIA. En México, la información disponible durante los periodos 1980-89 y 1995-96 revela que la intoxicación estafilocócica es responsable del 45% de los BIA. En nuestra opinión, estos datos reflejan parcialmente la incidencia de esta enfermedad en México, considerando que representa solamente la información de los brotes que han sido notificados o estudiados. Sin embargo, son de utilidad para demostrar que la intoxicación estafilocócica es una de las principales ETA’s en el ámbito nacional.
Debido a lo “benigno” de la enfermedad y su corta duración, generalmente no se necesita tratamiento. Sin embargo, en casos muy severos, se requiere de hospitalización, a causa de la deshidratación y vómito profuso; en estos casos la terapia incluye la recuperación de los líquidos y electrolitos perdidos.
Epidemiología
Actualmente, la verdadera incidencia de la intoxicación estafilocócica se desconoce, aunque es una de las cuatro ETA’s más importantes, debido al alto índice de brotes en comparación con otros agentes: parásitos, virus, sustancias químicas, plantas y animales venenosos, y otras bacterias,como Clostridium perfringens, Clostridium botulinum, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Shigella spp., Bacillus cereus, etc. Algunas enfermedades provocadas por los agentes patógenos anteriormente señalados tienen una mortalidad alta, a diferencia de la intoxicación estafilocócica,donde el índice es bajo. En Estados Unidos, Holanda, Canadá, Checoslovaquia, Japón, Finlandia, Alemania y España ha ocasionado del 13 al 40% de los BIA. En México, la información disponible durante los periodos 1980-89 y 1995-96 revela que la intoxicación estafilocócica es responsable del 45% de los BIA. En nuestra opinión, estos datos reflejan parcialmente la incidencia de esta enfermedad en México, considerando que representa solamente la información de los brotes que han sido notificados o estudiados. Sin embargo, son de utilidad para demostrar que la intoxicación estafilocócica es una de las principales ETA’s en el ámbito nacional.
Fuente del microorganismo
Los estafilococos pueden hallarse en el aire, polvo, agua, seres humanos, animales, aguas negras, pisos y ropa. Se ha informado que persisten en el tracto digestivo de las moscas por varios días. Sobreviven y se propagan en el ambiente como saprófitos, pero también son parásitos facultativosde hombres y animales. Generalmente no son competidores eficientes con bacterias de vida libre, ya que están mejor adaptados como parásitos. El hombre es la fuente más importante de losestafilococos y es el principal reservorio. Los animales también los albergan y sirven como reservorios, siendo los bovinos los más importantes, ya que en ellos puede provocar mastitis. La fuente principal de Staphylococcus aureus es la nariz del humano, aunque también se encuentra en la piel, heridas infectadas, quemaduras, tracto urogenital y gastrointestinal, y en casi todo el cuerpo y sus secreciones. En alimentos involucrados en brotes se ha determinado que los manejadores de alimentos son la principal fuente de contaminación de Staphylococcus aureus, aunque no en todos los casos ha sido posible determinar la fuente de contaminación.
Los estafilococos pueden hallarse en el aire, polvo, agua, seres humanos, animales, aguas negras, pisos y ropa. Se ha informado que persisten en el tracto digestivo de las moscas por varios días. Sobreviven y se propagan en el ambiente como saprófitos, pero también son parásitos facultativosde hombres y animales. Generalmente no son competidores eficientes con bacterias de vida libre, ya que están mejor adaptados como parásitos. El hombre es la fuente más importante de losestafilococos y es el principal reservorio. Los animales también los albergan y sirven como reservorios, siendo los bovinos los más importantes, ya que en ellos puede provocar mastitis. La fuente principal de Staphylococcus aureus es la nariz del humano, aunque también se encuentra en la piel, heridas infectadas, quemaduras, tracto urogenital y gastrointestinal, y en casi todo el cuerpo y sus secreciones. En alimentos involucrados en brotes se ha determinado que los manejadores de alimentos son la principal fuente de contaminación de Staphylococcus aureus, aunque no en todos los casos ha sido posible determinar la fuente de contaminación.
La determinación de la fuente de contaminación se puede hacer de dos maneras:
1. Identificando el fago de las cepas de Staphylococcus aureus, ya que la mayoría de las cepas responsables de la intoxicación alimentaria (productoras de enterotoxina) pertenecen a los serotipos del grupo fágico III, de modo que la diseminación puede investigarse mejor que si pertenecieran a grupos fágicos muy diferentes.
2. Determinando el tipo de toxina producida por los Staphylococcus aureus aislados de los alimentos, en comparación con las producidas por cepas de Staphylococcus aureus aisladas de las posibles fuentes de contaminación (manipuladores principalmente), ya que al haber coincidencia en el tipo de toxina producida, puede pensarse que tuvieron el mismo origen. Este último método es el utilizado con más frecuencia en México.
1. Identificando el fago de las cepas de Staphylococcus aureus, ya que la mayoría de las cepas responsables de la intoxicación alimentaria (productoras de enterotoxina) pertenecen a los serotipos del grupo fágico III, de modo que la diseminación puede investigarse mejor que si pertenecieran a grupos fágicos muy diferentes.
2. Determinando el tipo de toxina producida por los Staphylococcus aureus aislados de los alimentos, en comparación con las producidas por cepas de Staphylococcus aureus aisladas de las posibles fuentes de contaminación (manipuladores principalmente), ya que al haber coincidencia en el tipo de toxina producida, puede pensarse que tuvieron el mismo origen. Este último método es el utilizado con más frecuencia en México.
Contaminación de los alimentos
El hábito de tocarse con las manos la cara, mientras se elaboran productos alimenticios, incrementa el riesgo de contaminación con el microorganismo. En todos los brotes se ha comprobado que los manejadores de alimentos tenían lesiones en la piel y fue aislada la misma cepa enterotoxigénica de Staphylococcus aureus de la nariz de éstos y de los alimentos involucrados. El equipo contaminado también se ha relacionado como fuente del microorganismo, pues en varios brotes donde se involucró al jamón, la máquina rebanadora tenía la misma cepa enterotoxigénica que la presente en el alimento que causó la intoxicación. Otra forma de contaminación de los alimentos es a partir de la leche proveniente de vacas con mastitis, sobre todo cuando los derivados lácteos son elaborados en forma artesanal con leche sin pasteurizar. La mayoría de las carnes crudas se contaminan en los rastros, ya que éstas son ampliamente manipuladas. En condiciones normales, el microorganismo no se desarrolla rápidamente y se destruye durante el proceso de cocción. Se ha visto que los estafilococos presentes en la carneantes de ser procesada raramente se involucran en brotes, por lo que la contaminación de productos cárnicos ocurre postproceso.
El hábito de tocarse con las manos la cara, mientras se elaboran productos alimenticios, incrementa el riesgo de contaminación con el microorganismo. En todos los brotes se ha comprobado que los manejadores de alimentos tenían lesiones en la piel y fue aislada la misma cepa enterotoxigénica de Staphylococcus aureus de la nariz de éstos y de los alimentos involucrados. El equipo contaminado también se ha relacionado como fuente del microorganismo, pues en varios brotes donde se involucró al jamón, la máquina rebanadora tenía la misma cepa enterotoxigénica que la presente en el alimento que causó la intoxicación. Otra forma de contaminación de los alimentos es a partir de la leche proveniente de vacas con mastitis, sobre todo cuando los derivados lácteos son elaborados en forma artesanal con leche sin pasteurizar. La mayoría de las carnes crudas se contaminan en los rastros, ya que éstas son ampliamente manipuladas. En condiciones normales, el microorganismo no se desarrolla rápidamente y se destruye durante el proceso de cocción. Se ha visto que los estafilococos presentes en la carneantes de ser procesada raramente se involucran en brotes, por lo que la contaminación de productos cárnicos ocurre postproceso.
Alimentos involucrados
Para que un alimento pueda ser involucrado en un brote de intoxicación alimentaria, éste debe ser un buen medio de cultivo que permita el crecimiento del estafilococo y permanecer cierto tiempo en condiciones adecuadas de temperatura, que permitan el desarrollo y producción de las enterotoxinas. Por ejemplo, en algunos productos vegetales cocidos, Staphylococcus aureus crece bien, ya que en productos crudos el microorganismo es inhibido por la biota normal. Existen reportes ocasionales de brotes donde se involucraron productos vegetales cocidos y papas fritas. Productos enlatados como duraznos, hongos, jamón y sardinas contaminados antes de ser sometidos al proceso de enlatado, también han ocasionado brotes. Alimentos fermentados elaborados a partir de carne, leche y vegetales, así como productos deshidratados y de pastelería, se han reportado como responsables de brotes.
Para que un alimento pueda ser involucrado en un brote de intoxicación alimentaria, éste debe ser un buen medio de cultivo que permita el crecimiento del estafilococo y permanecer cierto tiempo en condiciones adecuadas de temperatura, que permitan el desarrollo y producción de las enterotoxinas. Por ejemplo, en algunos productos vegetales cocidos, Staphylococcus aureus crece bien, ya que en productos crudos el microorganismo es inhibido por la biota normal. Existen reportes ocasionales de brotes donde se involucraron productos vegetales cocidos y papas fritas. Productos enlatados como duraznos, hongos, jamón y sardinas contaminados antes de ser sometidos al proceso de enlatado, también han ocasionado brotes. Alimentos fermentados elaborados a partir de carne, leche y vegetales, así como productos deshidratados y de pastelería, se han reportado como responsables de brotes.
Los alimentos involucrados en los brotes de intoxicación estafilocócica varían con cada país, de tal manera que en los Estados Unidos, Inglaterra, Gales y Checoslovaquia son principalmente las carnes rojas (jamón) y las de aves (pollo y pavo); mientras que en España son la mayonesa y los alimentos aderezados con ella. En Checoslovaquia, además, los productos lácteos también juegan un papel importante en esta ETA, siendo responsables de casi el 38% de los brotes. En México, en cambio, los alimentos principalmente involucrados son los quesos y otros derivados lácteos (29%), los pasteles rellenos de crema (16%) y la leche en polvo (14%). Los alimentos involucrados en brotes en los distintos países, las condiciones climáticas, costumbres alimenticias, etcétera, resaltan la importancia de llevar a cabo estudios epidemiológicos que permitan conocer los alimentos y los factores que se involucran en la presentación de brotes y no inferir que lo que sucede en un país obligatoriamente se deberá presentar en otro diferente.
Lugares involucrados en brotes de intoxicación
En Estados Unidos los sitios donde se consumieron los alimentos fueron principalmente restaurantes y hogares, y con menor importancia en días de campo y escuelas. Con relación a México, como se había señalado, este tipo de eventos se presenta con mayor frecuencia en reuniones sociales, escuelas o guarderías, restaurantes y hospitales, en ese orden de importancia. En Estados Unidos, Canadá, Inglaterra y Gales, los establecimientos donde no se manejaron adecuadamente los alimentos involucrados en brotes fueron principalmente restaurantes y hogares, con un 30 y 15% de los BIA, respectivamente. Los alimentos preparados en establecimientos industriales se vieron involucrados en un porcentaje bajo. En México aún se carece de datos confiables con relación al lugar de preparación de los alimentos con esta intoxicación, pero se ha sugerido que fueron elaborados en el mismo sitio donde se consumieron, a excepción de los pasteles, en donde por ser consumidos en fiestas o reuniones, han sido preparados en sitios diferentes.
En Estados Unidos los sitios donde se consumieron los alimentos fueron principalmente restaurantes y hogares, y con menor importancia en días de campo y escuelas. Con relación a México, como se había señalado, este tipo de eventos se presenta con mayor frecuencia en reuniones sociales, escuelas o guarderías, restaurantes y hospitales, en ese orden de importancia. En Estados Unidos, Canadá, Inglaterra y Gales, los establecimientos donde no se manejaron adecuadamente los alimentos involucrados en brotes fueron principalmente restaurantes y hogares, con un 30 y 15% de los BIA, respectivamente. Los alimentos preparados en establecimientos industriales se vieron involucrados en un porcentaje bajo. En México aún se carece de datos confiables con relación al lugar de preparación de los alimentos con esta intoxicación, pero se ha sugerido que fueron elaborados en el mismo sitio donde se consumieron, a excepción de los pasteles, en donde por ser consumidos en fiestas o reuniones, han sido preparados en sitios diferentes.
Factores que contribuyen a la intoxicación
Son varios los factores que intervienen en la presentación de brotes. En primer término pueden señalarse las temperaturas de conservación, por negligencia o descuido, debido principalmente a fallas en los sistemas de refrigeración o congelación. Otro factor es el equipo contaminado, éste representa un peligro cuando hay deficiencias de limpieza o desinfección, así como los utensilios para la elaboración de alimentos. Un factor más se refiere a las deficiencias en la higiene personal. La mayoría de estos problemas podrían evitarse por parte de quienes manejan o preparan los alimentos, ya sea en una industria o lugar de elaboración. En países que cuentan con todos los recursos para una buena conservación de los alimentos, así como para ofrecer la capacitación para dar un adecuado manejo a los productos, la intoxicación estafilocócica es una de las principales ETA’s, lo que refleja una deficiente conservación y manipulación de los alimentos. Por lo anterior, es conveniente resaltar que no basta con tener los recursos materiales y económicos, si los individuos que tienen bajo su responsabilidad la elaboración de los alimentos no logran entender el papel relevante que juegan al tener en sus manos la salud de los consumidores.
Son varios los factores que intervienen en la presentación de brotes. En primer término pueden señalarse las temperaturas de conservación, por negligencia o descuido, debido principalmente a fallas en los sistemas de refrigeración o congelación. Otro factor es el equipo contaminado, éste representa un peligro cuando hay deficiencias de limpieza o desinfección, así como los utensilios para la elaboración de alimentos. Un factor más se refiere a las deficiencias en la higiene personal. La mayoría de estos problemas podrían evitarse por parte de quienes manejan o preparan los alimentos, ya sea en una industria o lugar de elaboración. En países que cuentan con todos los recursos para una buena conservación de los alimentos, así como para ofrecer la capacitación para dar un adecuado manejo a los productos, la intoxicación estafilocócica es una de las principales ETA’s, lo que refleja una deficiente conservación y manipulación de los alimentos. Por lo anterior, es conveniente resaltar que no basta con tener los recursos materiales y económicos, si los individuos que tienen bajo su responsabilidad la elaboración de los alimentos no logran entender el papel relevante que juegan al tener en sus manos la salud de los consumidores.
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