Pruebas de Tuberculina: sensibilidad, especificidad y valor predictivo

Antecedentes A principios de 1992, el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA), amenazó a México con no recibir más los casi 1.2 millones de becerros que se exportaban a ese país, debido a que al finalizar el período de engorda eran sacrificados y era frecuente encontrarles lesiones de tuberculosis bovina. Esto era una [...]

Antecedentes

A principios de 1992, el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA), amenazó a México con no recibir más los casi 1.2 millones de becerros que se exportaban a ese país, debido a que al finalizar el período de engorda eran sacrificados y era frecuente encontrarles lesiones de tuberculosis bovina. Esto era una preocupación para ellos porque los becerros mexicanos pueden tardan hasta 12 meses en ser sacrificados (ingresan primero a praderas y después a los corrales de engorda). Durante este período, existe la posibilidad, sobre todo en las praderas, de que lleguen a convivir con sus hatos bovinos nativos pudiendo ser para ellos una fuente de infección. El programa de control y erradicación de tuberculosis bovina inició en los Estados Unidos desde 1912, teniendo actualmente la mayoría de sus estados reconocidos como libres y en los últimos años se han presentado en 4 a 8 estados, brotes de tuberculosis en hatos bovinos o en hatos de cérvidos cautivos.

Cabe mencionar que la brucelosis no significa una barrera para este tipo de exportación ya que los animales, tanto hembras como machos se exportan castrados y con ello se elimina el tener que cumplir requisitos sanitarios por esta enfermedad.

El posible cierre de la exportación puso en alerta a los ganaderos de todos los estados mexicanos de la frontera norte, que se verían muy afectados en su economía ante la imposibilidad de exportar, por lo que se consideró urgente implementar un programa congruente de control y erradicación de la tuberculosis bovina y con ello impedir que se siguieran exportando bovinos con tuberculosis. Por ello, a mediados de 1992, algunos estados iniciaron su programa realizando pruebas de tuberculina en los hatos bovinos a fin de asegurarse de que los animales exportados procedieran de hatos y zonas “limpias”. En este contexto el Médico Veterinario se volvió pieza clave en la detección de la enfermedad en campo ya que a través de las pruebas que realizaban se detectaban las primeras sospechas de que los animales podían estar infectados. Posteriormente la enfermedad se tuvo que demostrar a través de la inspección post-mortem y nuevamente el Médico Veterinario tenía que ser quien hiciera la inspección, tomara y enviara las muestras al laboratorio para su confirmación. Conforme se fueron presentando los casos, se requirió la realización de investigaciones epidemiológicas para hacer los seguimientos, como el saber el origen de la infección y los posibles hatos que la hubieran adquirido a través del contacto con el hato de origen, para controlar su diseminación y lograr en un tiempo, la erradicación, lo cual recayó nuevamente en un Médico Veterinario.

En 1994, se publicó en el Diario Oficial de la Federación (DOF) la primera Norma Oficial Mexicana (NOM) contra la Tuberculosis Bovina, la cual fue emitida como una norma de emergencia que estuvo vigente por 6 meses y luego se prorrogó por otros 6 meses. En 1996, se publicó en el DOF la “Norma Oficial Mexicana NOM-031-ZOO-1995, Campaña Nacional Contra la Tuberculosis Bovina (Mycobaterium bovis), la cual sufrió una modificación en 1998 y ambos documentos son actualmente el marco normativo que regula las actividades de la Campaña Nacional.

Al inicio de esta campaña contra la tuberculosis, los Médicos Veterinarios (MVZ´s) tuvieron que tomar una capacitación teórica y práctica, que duraba una semana y posteriormente aprobar un examen que era aplicado, generalmente, por los titulares de las Jefaturas de Programa de Salud Animal de la SAGARPA en cada estado, con lo cual lograban la autorización de la SAGARPA para poder realizar las pruebas de tuberculina y que los resultados fueran considerados oficiales. Actualmente este procedimiento es similar con la salvedad de que la capacitación se ha visto reducida en tiempo y en muchos casos es nula. Siendo crítico que MVZ´s que nunca recibieron una capacitación teórica ni práctica sean responsables de emitir un diagnóstico oficial del cual depende la erradicación de una enfermedad como la Tuberculosis Bovina.

La NOM de tuberculosis vigente establece que los MVZ´s que han obtenido la autorización de la SAGARPA pueden llevar a cabo los tres tipos de pruebas de tuberculina como son: prueba del pliegue caudal, cervical comparativa y cervical simple, sin embargo la mayoría de los MVZ´s Autorizados por la SAGARPA, llevan a cabo sólo la “prueba de tuberculina del pliegue caudal” porque la prueba confirmatoria denominada “cervical comparativa” es realizada por MVZ´s Oficiales de la SAGARPA, del SENASICA o del Gobierno del Estado, así como por MVZ´s que laboran en los Comités de Fomento y Protección Pecuaria. Esto fue exigido por el USDA a México, porque consideró que los MVZ´s que reciben el pago de sus honorarios del mismo productor, podrían no ser tan imparciales al momento de dar el resultado final de una prueba.

Actualmente la Campaña de Tuberculosis requiere el apoyo de los MVZ´s principalmente en cuatro áreas:

• Como Médicos de campo, haciendo pruebas de tuberculina.

• Como Inspectores en los establecimientos de sacrificio, realizando la inspección post-mortem de bovinos para la detección de lesiones de tuberculosis.

• Como Coordinadores o Supervisores del programa de control de Tuberculosis, tanto en el nivel oficial como en los Comités de Fomento y Protección Pecuaria.

• Como Epidemiólogos, dentro de los Comités de Fomento, para hacer las investigaciones y dar seguimiento a los casos de tuberculosis.

Por lo tanto, el éxito de la erradicación de la tuberculosis en nuestro país, radica en mucho, en el trabajo que realizan los MVZ´s en cada una de estas áreas, por lo que es importante estar seguros de que el trabajo se realiza con personal perfectamente capacitado, responsable y honesto.

Problemática

Desde el inicio de la campaña, se detectó que algunos MVZ´s reportaban en sus resultados una baja o nula respuesta a la prueba de tuberculina del pliegue caudal, aun habiendo hecho pruebas a una gran cantidad de animales. Últimamente esta situación está siendo observada fuertemente por el USDA por lo que la SAGARPA/SENASICA ha tomado acciones de capacitación a los MVZ´s y en algunos casos de suspensión de la autorización a quienes no obtengan al menos el 1% de reaccionantes, en las pruebas caudales que realizan en lotes o hatos no infectados.

Pero ¿entendemos claramente por qué al hacer la prueba de tuberculina en el pliegue caudal debemos obtener al menos el 1% de reaccionantes, aunque estemos probando animales no infectados? ¿Nos queda claro que esta situación pone en duda el trabajo que realizan los MVZ´s y la posibilidad de detectar hatos nuevos infectados?

Para entenderlo tendremos que repasar algunos aspectos técnicos inherentes a las pruebas diagnósticas, por lo que a continuación haremos mención de lo más importante que está relacionado con esta situación.

Pruebas de tuberculina

Por más de 100 años, las pruebas de tuberculina han sido usadas con éxito en todo el mundo para el diagnóstico de tuberculosis en el ganado bovino.

La sensibilidad y especificidad de las diferentes pruebas intradérmicas han sido estudiadas para determinar la presencia de Mycobacterium bovis en el ganado probado.

• El verdadero estatus de los animales con prueba de tuberculina positiva o prueba de tuberculina negativa puede clasificarse como:

• Verdaderos positivos: Animales tuberculosos, positivos a la prueba.

• Verdaderos negativos: Animales no tuberculosos, negativos a la prueba.

• Falsos negativos: Animales tuberculosos, negativos a la prueba.

• Falsos positivos: Animales no tuberculosos, positivos a la prueba.

Sensibilidad y especificidad de las pruebas de tuberculina

Los dos índices principales de confiabilidad de una prueba biológica son la sensibilidad y la especificidad.

Una prueba 100% específica puede asegurar que ningún animal libre de tuberculosis será clasificado como positivo a la prueba.

Una prueba 100% sensible puede asegurar que todos los animales infectados serán positivos a la prueba.

Una prueba 100% confiable sería la que tuviera un 100% de especificidad y un 100% de sensibilidad, tal prueba no existe, desgraciadamente.

A diferencia del valor predictivo, los valores de la sensibilidad y especificidad de las pruebas no están influenciadas por la prevalencia de tuberculosis en la población.

SENSIBILIDAD. Es la medida de la habilidad de la prueba para identificar correctamente animales infectados con M. bovis y usualmente se expresa en porcentaje.
 

Sensibilidad (%) = ____________Verdaderos
positivos_______ X 100

Verdaderos positivos + Falsos negativos

Experimentalmente se mide este valor por los animales que se comprueban infectados por bacteriología positiva, incluyendo inoculación de cuyes. De los animales que se encuentran infectados y que no presentan lesiones macroscópicas, sólo de una pequeña proporción de ellos se logra el aislamiento y esto puede ser debido a una serie de razones entre ellas: La presencia de pequeña cantidad de bacilos en los tejidos linfáticos, la pequeña cantidad de tejido tomada para el cultivo en relación con el sistema linfático y los efectos adversos que tiene para la viabilidad del M. bovis, el uso de descontaminantes antes del cultivo, tales como el 5% de ácido oxálico.

Sin embargo la medida práctica de estimación de la sensibilidad de la prueba en animales naturalmente infectados, se toma basado en la habilidad que tiene la prueba para identificar correctamente los animales infectados con M. bovis como aquellos que presentan lesiones macroscópicas de tuberculosis en la inspección post-mortem.

ESPECIFICIDAD. Es la medida de la habilidad de la prueba para identificar correctamente aquellos animales que no están infectados con M. bovis y usualmente se expresa en porcentaje.

Especificidad (%) = Verdaderos negativos X 100 
Verdaderos negativos + Falsos positivos

 

Debido a las limitaciones inherentes al diagnóstico post-mortem y a las técnicas de laboratorio, es imposible identificar de forma definitiva, todos los animales con infección de M. bovis, en un medio ambiente muy infectado. Uno no puede confiadamente asumir la especificidad de la prueba por la proporción de resultados negativos contra aquellos que son M. bovis negativos en cultivos microbiológicos. Esta práctica, usualmente resulta en una subestimación de la especificidad de la prueba, porque muchos de los cultivos negativos, sin lesiones macroscópicas, con prueba positiva pueden ser verdaderos infectados de M. bovis. Esto hace necesario que la especificidad de las pruebas de tuberculina sea valorada en hatos libres de tuberculosis.

Valor predictivo

El valor predictivo positivo (VPP).  Es la medida de la probabilidad de que un animal con una prueba positiva esté actualmente infectado con M. bovis y usualmente se expresa en porcentaje: 

                                                                VPP (%) = Verdaderos positivos X 100
                                                Verdaderos positivos + Falsos positivos

El valor predictivo negativo (VPN). Es la medida de la probabilidad de que un animal con una prueba negativa actualmente esté libre de infección de M. bovis y usualmente se expresa en porcentaje:

VPN (%) = Verdaderos negativos X 100
Verdaderos negativos + Falsos negativos

Existe una relación directa entre el valor predictivo para una prueba positiva y la prevalencia de la enfermedad. Hay una relación inversa entre el valor predictivo para una prueba negativa y la prevalencia de la enfermedad. Cuando la Tuberculosis Bovina es erradicada de una población, el VPP es cero y el VPN es 100%. Cuando la prevalencia de animales infectados con M. bovis disminuye, el VPP también disminuye y el problema de reactores falsos positivos asume gran importancia.

Para cualquier prueba de tuberculina, la sensibilidad y la especificidad son inversamente proporcionales. De tal forma que si se incrementa la sensibilidad (por efecto de que algo altere esta interpretación) la especificidad disminuye y viceversa.

Pruebas repetidas de tuberculina en un hato infectado a intervalos de no menos de 60 días, pueden incrementar significativamente la sensibilidad de la prueba. Se recomienda que las pruebas intradérmicas cervicales en lo sucesivo, sean aplicadas en el lado opuesto del cuello, para minimizar el riesgo de disminuir la respuesta en el sitio de inyección. Animales en la fase pre-alérgica de la infección al tiempo de la primera prueba, podrán ser identificados durante la segunda prueba. Una prueba con una sensibilidad de 80% en la primera prueba del hato, teóricamente tiene una sensibilidad de 96% en la prueba subsecuente. En la práctica este aumento de la sensibilidad no está completamente realizado, por la presencia de animales anérgicos en el hato.

La interpretación de una o varias pruebas de tuberculina no puede ser aplicable para todos los ambientes. Las pruebas que se escojan y su clave de interpretación deben estar basadas en consideraciones epidemiológicas, las prácticas de manejo de la región y en el resultado de un buen estudio de campo que determine la especificidad y sensibilidad de las pruebas. La situación económica además debe ser cuidadosamente considerada. Las claves de interpretación escogidas para las pruebas de tuberculina puestas en práctica, reflejarán, en un período de tiempo, la importancia relativa de condenar por una parte animales sanos y por otra el dejar de detectar animales enfermos.

Este Artículo, también se encuentra publicado en la edición No. 54 Junio- Julio 2012  de la revista Entorno Ganadero.